Fiche de Consentement Mutuel
Quelques informations utiles et importantes
Pour des raisons médico-légales, votre médecin dentiste vous prie de remplir consciencieusement ce questionnaire, dont les données resteront strictement confidentielles. Ces informations servent à mieux vous traiter et feront partie intégrante de votre dossier patient.
Il en profite pour vous informer que dans son cabinet la plupart des matériaux utilisés sont à usage unique et que tous les autres ainsi que les instruments sont stérilisés de façon professionnelle.
En application des articles 48 à 51 de la convention signée entre la Caisse Nationale de Santé (CNS) et l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes (AMMD) il vous rend attentif aux faits que pour
- tout rendez-vous non décommandé au moins 24 heures à l'avance, une consultation normale non-remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturée.
- tout rendez-vous pour un traitement plus important non décommandé au moins 48 heures à l'avance, un montant en rapport avec le préjudice subi non remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturé.
Votre médecin vous signale que toute anesthésie locale peut, dans de rares cas, engendrer un hématome ou une paresthésie (trouble de la sensation).
Certaines interventions (comme par exemple les obturations en composite ou les traitements de racines) occasionnent un supplément qui vous sera facturé sous forme de CP8, non remboursable par la CNS.
Luxembourg, le ........./......../............... Signature du Patient : .................................
